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Dalla anatomia chirurgica alla chirurgia anatomica demolitiva e ricostruttiva della pelvi femminile From the surgical anatomy to the anatomic demolitive and reconstructive surgery of the female pelvis Divisione di Ginecologia, E.O. Ospedali Galliera Circolo Galliera di Chirurgia Ginecologica Genova "Magazzini del Cotone" Porto Antico 19-20 novembre, 1999

SCHEDA DI ISCRIZIONE

NOME___________________________________________ COGNOME_______________________________________  PROFESSIONE____________________________________  ENTE/ISTITUTO____________________________________  INDIRIZZO________________________________________  CAP_________CITTA'_______________________________  TEL.____________________FAX______________________  EMAIL:___________________________________________

ASPETTI FINANZIARI:

Intestazione fattura_______________________________________  Via____________________________________________________  Cap__________Città_____________________________________  P.IVA/C.F._____________________________________________

QUOTE DI ISCRIZIONE (IVA inclusa)
 

	entro il 01/10/99	dopo il 01/10/99
partecipanti	Lit.   450.000	Lit. 550.000
specializzandi	Lit.   225.000	Lit. 275.000

La quota d'iscrizione comprende:

• partecipazione ai lavori
• coffee break
• 2 colazioni di lavoro
• kit congressuale
• libro abstract
• attestato di partecipazione
• prenotazione alberghiera

DESIDERO PARTECIPARE A:

Cena sociale del 19 novembre      Lit. 120.000

• La sottoscrizione del presente modulo, autorizza l'uso dei dati personali, in esecuzione dell' art. 10 della legge 31 dicembre 1996 n°675.

Data ________________  Firma ____________________

Si prega di compilare la scheda in ogni sua parte ed inviarla, allegando il pagamento (assegno bancario o circolare, vaglia postale intestati a Symposia snc) a:

Symposia snc
P.zza Campetto, 2/8
16123 Genova
 

SCHEDA DI PRENOTAZIONE ALBERGHIERA